KHUYẾN CÁO VỀ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA THUỐC TRỢ TĨNH MẠCH:
Trong bản khuyến cáo hiện hành, những hướng dẫn về việc sử dụng hệ thống phân loại GRADE làm cơ sở cho việc điều trị bằng VADs. Những khuyến cáo này bắt nguồn từ khuyến cáo trước đó của Perrin và Ramellet114, với sự chỉnh lý dựa trên việc cập nhật một số bằng chứng mới cũng như lượng giá lại những dữ liệu cũ để đánh giá tốt hơn vị trí của từng nhóm thuốc.
Các bằng chứng thu thập được gần đây chủ yếu tập trung vào tác dụng giảm phù do tĩnh mạch của 4 loại VADs (MPFF, hydroxyethyl-rutosides, chiết xuất Butcher broom và diosmin), dựa trên việc đo chu vi mắt cá chân118. Cả 4 thuốc đều làm giảm chu vi mắt cá chân có ý nghĩa hơn so với giả dược. Mức giảm đáng chú ý ghi nhận được ở nhóm MPFF (-0.80 0.53cm), hydroxyethyl-rutosides (-0.58 0.31cm), chiết xuất măng tây (-0.58 0.47) (với P <0.0001 trong mỗi trường hợp) nhưng mức giảm này lại không có ý nghĩa khi sử dụng diosmin đơn độc (-0.2 0.5cm). Khi so sánh mỗi thuốc với nhau, MPFF rõ ràng có mức giảm phù chân tốt hơn cả hydroxyethyl-rutosides lẫn chiết xuất Butcher Broom, trong khi mức giảm phù khi so sánh hai loại này không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa.
Trong những nghiên cứu mở gần đây về việc sử dụng phối hợp chiết xuất Butcher Broom, hesperidin methylchalcone và acid ascorbic ở 65 phụ nữ thuộc nhóm CEAP C2s và C3s, người ta ghi nhận được mức cải thiện đáng kể trong thời gian đổ đầy tĩnh mạch (đo bằng máy đo thể tích) tương ứng với mức cải thiện về triệu chứng cơ năng trên những bệnh nhân này119.
Gần đây, lợi ích của calcium dobesilate đối với hiện tượng phù và các triệu chứng suy tĩnh mạch đã được đánh giá bằng bốn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với kết quả trái ngược.Trong ba nghiên cứu, bao gồm 256120, 253121 và 49122 bệnh nhân, calcium dobesilate giúp làm giảm thể tích hay chu vi chi dưới đáng kể hơn nhiều so với giả dược (lần lượt -64.7 cm3ở tuần thứ 8, P < 0.0002120; -12.2 mL/L ở tuần thứ 4, P=0.011121; và -1.6 cm ở tuần thứ 7 sau điều trị, P<0.05)122, và hai trong số các nghiên cứu này120,122đã ghi nhận được sự cải thiện có ý nghĩa về các triệu chứng. Trong nghiên cứu thứ tư với 509 bệnh nhân thuộc nhóm phân loại CEAP C1 đến C6, người ta nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa tác dụng của calcium dobesilate và nhóm giả dược về cải thiện chất lượng sống (37.8 điểm đối với calcium dobesilate và 38.2 điểm đối với giả dược), phù chi (đều giảm chu vi mắt cá 3.3 cm ở cả hai nhóm) hay những triệu chứng suy tĩnh mạch mạn tính nghiêm trọng (số trung bình giảm trên thang VAS = 9 đến 13.2 mm) sau 3 tháng điều trị123.
Cuối cùng, 2 nghiên cứu đối chứng với giả dược của chiết xuất lá cây nho đỏ với 248124 và 71125 bệnh nhân có phân loại CEAP C3 – C4a cho thấy mức giảm có ý nghĩa thể tích chi dưới (-19.9±8.9 ml; 95%Cl= – 37.5 đến 2.3, P=0.27) và đau chân (-6.6±3.3 mm theo thang VAS, 95% Cl= -13.1 đến 0.1, P= 0.047) sau 12 tuần điều trị,124 cũng như giảm chu vi mắt cá chân (-0.39±0.09 cm ở nhóm VADs so với 0.29±0.09 cm ở nhóm chứng, P<0.0001) sau 6 tuần điều trị.125
Tổng quan của Perrin và Ramelet tồn tại 2 vấn đề cần được xem xét chi tiết.114 Đầu tiên nghiên cứu RELIEF là một nghiên cứu quan sát tiến cứu lớn với 5052 bệnh nhân, phân loại CEAP từ C0 đến C4 ở 23 quốc gia, được điều trị bằng MPFF trong 6 tháng. Tất cả bệnh nhân đều được xác định đang tồn tại dòng phụt ngược ở tĩnh mạch chi dưới.117 Các biến số kết cục bao gồm: tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng suy tĩnh mạch, mức độ đau chân đo bằng thang điểm VAS; phù được đo bằng chu vi chân, sự thay đổi của phân loại lâm sàng CEAP và chất lượng sống. Kết quả được phân tích trên cả hai nhóm đối tượng có dòng máu phụt ngược hoặc không. Tất cả các biến số kết cục đều cải thiện một cách đáng kể và có một số kết cục đạt được hiệu quả điều trị rất lớn. Ví dụ, tỷ lệ bệnh nhân đau chi dưới giảm từ 71,2% xuống 23,2% ở nhóm có dòng phụt ngược và 72,3% xuống 15,1% ở nhóm chứng (P<0.001 ở cả hai nhóm). Mức độ đau giảm từ 3.89 cm xuống còn 1.43 cm ở nhóm có và 3.59 cm xuống 1.12 cm ở nhóm không có dòng máu phụt ngược. Thêm vào đó, tỷ lệ bệnh nhân CEAP C3 và C4 giảm xuống, nhóm C0 đến C2 tăng lên một cách có ý nghĩa. Cải thiện chất lượng cuộc sống (QoL), chủ yếu được đánh giá sau 2 tháng (trung bình tăng thêm 8.5 điểm theo thang đo toàn cầu GIS với giới hạn từ 0(xấu) đến 100(tốt)), xa hơn nữa sau 4 tháng (tăng thêm 5.0 điểm) và 6 tháng (tăng thêm 4.0 điểm). Nghiên cứu RELIEF cũng cung cấp bằng chứng dài hạn về tính an toàn của MPFF trên một mẫu lớn bệnh nhân. Nhìn chung, đây là một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn cho thấy tầm quan trọng và sự ổn định trong hiệu quả điều trị. Vì thế thử nghiệm này cho bằng chứng có chất lượng vừa về hiệu quả và tính an toàn của MPFF dù là thử nghiệm kiểu nhãn mở.
Vấn đề thứ 2 liên quan đến tình trạng giảm bạch cầu hạt do sử dụng calcium dobesilate. Thoạt đầu có 3 báo cáo nhỏ từ thập niên 90, và 2 trong số đó nói rằng calcium dobesilate có liên quan.126-128 Các phân tích theo sau đã cho ra những con số ước lượng về tỷ lệ lưu hành và yếu tố nguy cơ liên quan đến calcium dobesilate.129-131 Nhưng dù sao, tình trạng giảm bạch cầu hạt là một vấn đề nghiêm trọng, gây ra tỉ lệ tử vong 10%. Một nghiên cứu bệnh chứng trên dân số chung ở Tây Ban Nha đã xác định calcium dobesilate là một trong số rất ít các loại thuốc có nguy cơ cao gây ra giảm bạch cầu hạt vì kết quả cho thấy, thuốc có liên quan với gần 70% số trường hợp giảm bạch cầu hạt.132 Điều này cho thấy rằng, hiện tại chúng ta đang có nhiều loại thuốc trợ tĩnh mạch tốt, ít lo ngại về tác dụng phụ và do đó, cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ trong việc sử dụng calcium dobesilate, ngay cả mức nguy cơ thấp giảm bạch cầu hạt.
Cần phải nhấn mạnh rằng, coumarine và benzarone là 2 loại VADs duy nhất bị rút khỏi thị trường vì độc tính trên gan gây tử vong của chúng.133, 134
Để có cái nhìn tổng thể về các số liệu trong số phát hành này, chúng tôi tóm tắt các khuyến cáo trong bảng VI theo phân loại GRADE. Cần phải chú ý rằng, các khuyến cáo của MPFF là rất mạnh dựa trên những lợi ích rõ ràng với chất lượng chứng cứ ở mức độ vừa (Grade 1B), nhưng vẫn cần có thêm nhiều bằng chứng hơn135 dù đã có những nghiên cứu gần đây. Thứ 2, khuyến cáo trong việc sử dụng calcium dobesilate hiện nay chỉ ở mức độ yếu do chưa có sự đánh giá chắc chắn về các nguy cơ mặc dù chất lượng bằng chứng ở mức độ vừa (2B). Đối với trường hợp này, khuyến cáo phản ánh kết quả thuyết phục từ các nghiên cứu về tác dụng phụ liên quan đến độ an toàn của loại thuốc này. Hydroxyethyl-rutoside, chiết xuất hạt cây dẻ ngựa, chiết xuất măng tây và chiết xuất lá cây nho đỏ đều được khuyến cáo ở mức yếu dựa trên mức độ chứng cứ vừa (2B), còn các VADs khác cũng khuyến cáo ở mức yếu do mức độ chứng cứ thấp (2C).
Các khuyến cáo trên được được đưa ra như chỉ định để là giảm các triệu chứng và tình trạng phù do suy tĩnh mạch ở bệnh nhân phân loại CEAP từ C0s đến C6s. MPFF vẫn duy trì ở mức khuyến cáo mạnh do có mức độ chứng cứ vừa (1B) trong điều trị phụ trợ loét tĩnh mạch chân.114
.— Tóm tắt khuyến cáo của Guideline hiện tại dựa theo hệ thống GRADE.
| Chỉ định | VADs | Khuyến cáo | Chất lượng bằng chứng | Mã |
| Giảm các TC liên quan đến suy tĩnh mạch mạn tính ở những BN phân loại CEAP C0s đến C6svà tình trạnh phù | Micronized purified flavonoid fraction – MPFF (Flavonoid tinh chế dạng vi hạt) | Mạnh | Trung bình | 1B |
| Diosmin không vi hạt/ Diosmin tổng hợp | Yếu | Ít | 2C | |
| Rutosides (O-betahydroxyethyl) | Yếu | Trung bình | 2B | |
| Dịch chiết lá cây nho đỏ (Vitis vinifera) | Yếu | Trung bình | 2B | |
| Calcium dobesilate | Yếu | Trung bình | 2B | |
| Chiết xuất hạt dẻ ngựa ( | Yếu | Trung bình | 2B | |
| Dịch chiết Ruscus( chiết xuất Butcher’s Broom, hay còn gọi chiết xuất măng tây) | Yếu | Trung bình | 2B | |
| Ginko biloba | Yếu | Yếu | 2C | |
| Các thuốc trợ tĩnh mạch khác | Yếu | Yếu | 2C | |
| Điều trị loét nguyên phát
(CEAP class C6), như là điều trị phụ trợ cho pp băng ép và các pp tại chỗ |
Micronized purified flavonoid fraction – MPFF (Flavonoid tinh chế dạng vi hạt) | Mạnh | Trung bình | 1B |
VAI TRÒ cỦa VADs trong ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH:
Bản cập nhật khuyến cáo này là một lời khẳng định cho những kết luận trong khuyến cáo năm 20083 vềviệc sử dụng VADs đề giảm các triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính và phù ở mọi giai đoạn bệnh. Chúng tôi nay tiến xa hơn và nhấn mạnh vai trò trung tâm và duy nhất của VADs trong điều trị bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính có triệu chứng ở giai đoạn sớm nhất mà trước đây phương pháp băng ép là trị liệu duy nhất ở nhóm bệnh nhân này. Dù sao, ở những nước có khí hậu nóng,136 khi mà bệnh nhân không tuân thủ phương pháp băng ép thì VADs là lựa chọn thay thế duy nhất. Tầm quan trọng của việc điều trị ngay cả ở những bệnh nhân CEAP giai đoạn C0s được nhấn mạnh trong nghiên cứu gần đây,93 bởi nghiên cứu cho thấy khoảng 20% bệnh nhân đến khám bệnh với bất kỳ lí do gì ở phòng khám đa khoa đều có triệu chứng ở giai đoạn C0s. Ở giai đoạn tiến triển nặng hơn, VADs có thể dùng phối hợp với chích xơ, phẫu thuật và/hoặc liệu pháp băng ép. MPFF có thể cân nhắc điều trị phụ trợ trên những BN loét chi dưới đặc biệt là những vết loét lớn và kéo dài.112
DỰ PHÒNG
Nhìn chung, bệnh nhân CVI nên tránh đứng và ngồi quá lâu. Chỉnh sửa các bệnh lý căn nguyên giúp ngăn ngừa tiến triển của bệnh
Bệnh nhân suy tĩnh mạch sớm có triệu chứng (ví dụ như viêm da ứ huyết, hủy da, hay loét) nên mang tất cung cấp áp lực biến thiên khoảng 30-40 mmHg giữa bàn chân và gối và thuốc trợ tĩnh mạch đã được đưa vào khuyến cáo với bằng chứng mạnh.
Nguồn: Timmachhoc.vn – Hội tim mạch học Thành phố Hồ Chí Minh
Trích từ bài báo: Suy tĩnh mạch: Góc nhìn lão khoa
của tác giả
PGS. TS. Nguyễn Văn Trí
Chủ nhiệm Bộ Môn Lão Khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Chủ tịch Hội Lão Khoa TP. Hồ Chí Minh
